====8.1. Ementário de pareceres==== **PT 012-2009** Comarca de Manhumirim. Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde. Saneamento básico. Água. Consumo Humano. Relatório de Desenvolvimento Humano 2006 (RDH) da Organização das Nações Unidas. Portaria nº 518/2004 do Ministério da Saúde. Lei do Saneamento (Lei Federal nº 11.445, de 05 de janeiro de 2007). Necessidade de tratamento adequado. Exigência de padrões de qualidade. Necessidade de divulgação (mensal) dos resultados da análise da qualidade da água para consumo humano. **PT 013-2009** Comarca de Bocaiúva. Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde. IPSEMG. Assistência farmacêutica. Oncologia. Prescrição médica. Medicamento Bortezomibe. Medicamento não fornecido pela política interna do IPSEMG. Sistema Único de Saúde. INCA. Rede de Atenção Oncológica. Neoplasias malignas. Unidade de Assistência em Alta Complexidade em Oncologia (UNACON). Centro de Assistência em Alta Complexidade em Oncologia (CACON). Clínicas autorizadas para Serviços Isolados de Radioterapia ou Quimioterapia. Ausência de relação de medicamentos antineoplásicos no SUS. Esquema terapêutico e fornecimento de medicamentos de responsabilidade direta dos hospitais ou clínicas credenciadas para a prestação dos serviços oncológicos no SUS. **PT 014-2009** Comarca de Guarani. Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde. Concurso público. Contratação temporária. Programa Saúde da Família (PSF). Agentes Comunitários de Saúde (ACS). Agentes Comunitários de Combate a Endemias (ACE). Atenção primária da saúde. Vedação ao retrocesso. Constituição Federal. Emenda Constitucional nº 19/98. Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 2135/DF de 02/08/2008. Emenda Constitucional nº 51/2006. Lei Federal nº 11.350/2006. Natureza jurídica. Regime jurídico. **PT 015-2009** Comarca de Carlos Chagas. Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde. SUS. Serviço de Controle e Avaliação. Ausência. Prejuízo para toda Microrregião sanitária (Nanuque, Carlos Chagas e Serra dos Aimorés). Afetação da Política de Programação Pactuada (PPI). Obrigação legal definida pela Portaria GM nº 399/2006 (Pacto pela Saúde). Necessidade de elaboração de diagnóstico epidemiólogico coletivo. Planejamento de quotas microrregionais de exames, procedimentos e cirurgias para as diversas especialidades médicas. **PT 016-2009** Comarca de Itapagipe. Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde. Sistema Único de Saúde. Assistência Básica Farmacêutica. Obrigatoriedade de planejamento trimestral pelos Gestores. Responsabilidade exclusivamente municipal. Exigência de exibição de título eleitoral pelos usuários como condicionante para fornecimento do fármaco. Impossibilidade legal. Violação ao princípio da universalidade. Possibilidade de criação de instrumentos de compensação entre os entes federados. **PT 017-2009** Comarca de Jacinto. Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde. Controle Social. Diretriz constitucional da participação popular. Conselho Municipal de Saúde. Lei municipal que modifica a situação (composição) do Conselho Municipal de Saúde em plena vigência do mandato dos conselheiros. Impossibilidade. Contrariedade às disposições da Lei Federal nº 8.080/90, Lei Federal nº 8.142/90, Decreto nº 5.839/2006 e Resolução CNS nº 333/2003. **PT 018-2009** Comarca de Iturama. Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde. Fundação Delfina Alves Barbosa. Prestador conveniado ao SUS. Programa de Fortalecimento de Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG (PRO-HOSP). Urgência e Emergência. Finalidade dos recursos repassados. Destinação exclusiva para hospitais públicos e privados (sem fins lucrativos). **PT 019-2009** Comarca de Betim. Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde. Inquérito Civil Público. Procedimentos médicos especializados. Média e Alta Complexidade. Deliberação CIB-SUS/MG nº 36]76/07. Reformulação de quotas e aportes financeiros por decisão da CIB-SUS/MG. Alteração da PPI/MG. Afetação dos serviços na microrregional de Betim. Deliberação CIB-SUS/MG nº 404/07. Possibilidade de ressarcimento e de interposição de recurso administrativo. **PT 020-2009** Comarca de Estrela do Sul. Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde. DPVAT. Vítimas de acidente de trânsito. Ressarcimento. SUS. Medida Provisória nº 451 de 2008. Lei Federal nº 6.194/74. Lei Federal nº 8.212/91. Lei Federal nº 9.503/97. Lei Federal nº 11.945/2009. Recursos. Repasses financeiros feitos pelo DPVAT ao Fundo Nacional de Saúde. Afetação dos municípios com maior atendimento de acidentes automobilísticos. Câmara Técnica SES/COSEMS. Discussão. Recursos SUS. Remanejamento. Possibilidade. **PT 021-2009** Comarca de Pirapora. Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde. Medicamento GABAPENTINA. Lupus Eritematoso. CID M32. Ausência de Protocolo Clínico pelo SUS. Medicamento padronizado para Epilepsia Refratária (CID G40). CID principal e secundário. Alterações neurológicas. Exigência de fundamentação técnica (médica) adequada. Gerência Regional de Saúde. Possibilidade concessão administrativa. **PT 022-2009** Comarca de Manhuaçu. Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde. Agentes Comunitários de Saúde (ACS). Aferição de pressão arterial. Questionamento sobre possibilidade realização dessa atribuição. Possibilidade. Lei Federal nº 11.350/2006. Recomendação. Prévia capacitação. Supervisão. Equipe Saúde Família. **PT 023-2009** Comarca de Conselheiro Lafaiete. Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde. Gestor SUS. Licitação. Contratação de serviços de saúde. Instituições privadas. Saúde complementar. Tabela de procedimentos SUS. Preço inferior. Impossibilidade. Recomendação Administrativa. **PT 024/2009** Comarca de Paraguaçu. Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde na Comarca de Paraguaçu. Convênio Administrativo nº 007/2009. Município de Paraguaçu e Fundação Hospitalar de Paraguaçu. Unidade hospitalar privada, sem fins lucrativos. Transferência da gestão dos serviços públicos de saúde. Pronto socorro municipal. Participação complementar. Terceirização dos serviços de saúde pública. Impossibilidade. **PT 025-2009** PARECER TÉCNICO JURÍDICO Nº 025/2009 Juliana Cristimans Moreira de L Cardoso Gilmar de Assis **Assunto**: Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde. Comarca de Iturama. SUS. Política Nacional de Regulação. Sistema Estadual de Regulação Assistencial de Minas Gerais. SUS FÁCIL. Urgências e Emergências. Internações hospitalares. Procedimentos de Emergência e Vaga Zero. Lei Federal nº 8.080/90 (artigo 24). Lei Estadual nº 15.474/2005. Decreto Estadual nº 44.099/2005. Portaria n. º 2048/GM, de 5 de novembro de 2002; Portaria 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006 – Pactos pela Saúde (Sexto Volume). Resolução CFM nº 1.451/1995. 1. DOS FATOS Cuida-se de consulta elaborada pela Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde na Comarca de Iturama, para os fins de esclarecimento técnico sobre o procedimento eletrônico denominado SUS-FÁCIL, assim como em relação aos procedimentos emergenciais de leito zero, bem como quanto à (in)existência de norma específica para que pacientes em estado grave de saúde possam ser imediatamente transferidos para uma unidade hospitalar de maior complexidade. Segundo consta, os fatos tiveram início quando da suposta negligência médica hospitalar prestada no tratamento da usuária A. M. C. A, de 58 anos de idade, com quadro de aneurisma cerebral, em data de 28/07/2008, no Pronto Socorro Municipal de Iturama. Consta que a usuária não conseguiu seu adequado atendimento médico, tendo sido transferida primeiramente para o Hospital Ensino de Uberaba e, posteriormente para o Hospital Universitário de Uberaba, evoluindo seu quadro para óbito, em data de 04/08/2009. Houve requisição de Inquérito Policial (autos nº 034409050768-4) pelo Ministério Público visando a apuração de suposta ocorrência de homicídio culposo pelos responsáveis. 2. A POLÍTICA NACIONAL DE REGULAÇÃO A proposta da Política Nacional de Regulação está focada em três eixos estruturantes: a garantia da alocação de recursos para a implantação dos Complexos Reguladores da Assistência; o desenvolvimento de instrumentos que operacionalizem as funções reguladoras e; o desenvolvimento de um programa de capacitação permanente de recursos humanos. O sexto volume da série Pactos pela Saúde, elaborado a partir da publicação da Portaria 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006, que divulga as Diretrizes Operacionais do Pacto em seus três componentes: Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão, visa orientar os gestores quanto a um dos eixos fundamentais da Política Nacional de Regulação, a regulação do acesso por meio dos complexos reguladores, apresentando conceitos e estratégias que orientam a estruturação desses nas esferas gestoras estaduais e municipais. Segundo a NOAS, a estruturação das ações de regulação assistencial deve ocorrer por meio da implantação de complexos reguladores, entendidos como uma ou mais centrais de regulação, que por sua vez, desenvolvem ações específicas como a regulação das urgências, das consultas especializadas, de exames, de leitos, de equipamentos, etc. A regulação assistencial estabelecida na NOAS define que esta deva estar “voltada para a disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada”. A PORTARIA/SAS nº. 423, de 09 de Julho de 2002 estabelece requisitos para a regulação assistencial, contudo, o tema referido está restrito aos aspectos de um macro-processo de planejamento orientando necessidades gerais, sem detalhar as especificidades da construção da lógica de organização, estruturação e operacionalização das ações. O Pacto pela Saúde (PORTARIA/GM nº. 399 de 22 de fevereiro de 2006) no seu componente de gestão define a Regulação como uma diretriz e, **(1)** configura uma linha de financiamento de custeio específico através do bloco de financiamento da Gestão; **(2)** conceitua as principais estruturas regulatórias; **(3)** lista os princípios orientadores do processo de Regulação, define metas e **(4)** explicita as responsabilidades dos gestores municipais, estaduais, do Distrito Federal e do gestor federal. A Política de Regulação da Atenção à Saúde deve ter como objetivo implementar uma gama de ações meio que incidam sobre os prestadores, públicos e privados, de modo a orientar uma produção eficiente, eficaz e efetiva de ações de saúde, buscando contribuir na melhoria do acesso, da integralidade, da qualidade, da resolubilidade e da humanização destas ações. Deve, portanto articular e integrar mecanismos que permitam aos gestores regular as ações e serviços de saúde, tais como: fazer dos contratos pactos entre gestores e prestadores; reformular as atividades de controle assistencial e da avaliação da atenção à saúde; desenvolver os protocolos assistenciais e implementar a regulação do acesso por meio dos complexos reguladores. A Política de Regulação da Atenção à Saúde, para criar as condições de resposta às necessidades reais por serviços de saúde, deve enfrentar a questão da demanda real e da demanda artificial, considerando a oferta potencial e a oferta existente. Em síntese, deve regular de maneira mais efetiva a oferta de serviços de saúde e a demanda por estes. Uma estratégia para regular a oferta e a demanda em saúde é a constituição de Complexos Reguladores, que consiste numa organização do conjunto de ações da Regulação do Acesso à Assistência, de maneira articulada e integrada, buscando adequar a oferta de serviços de saúde à demanda que mais se aproxima às necessidades reais em saúde. Assim, a constituição de Complexos Reguladores permite, aos gestores, articular e integrar dispositivos de Regulação do Acesso como Centrais de Internação, Centrais de Consultas e Exames, Protocolos Assistenciais com outras ações de controle, avaliação e auditoria assistencial, assim como com outras funções da gestão como programação e regionalização. A implantação de centrais de internação, consultas e exames, para gerenciar os leitos disponíveis e a agenda de consultas especializadas e SADTs, demanda um pacto com prestadores, formalizado nos contratos, e a atualização dos cadastros de estabelecimentos, profissionais e usuários. Para padronizar a solicitação de internações, consultas, exames e terapias especializadas, exigem-se protocolos para encaminhamentos, que devem estar de acordo com os mais recentes e seguros consensos científicos. Para criar fluxos ágeis de referência, exige-se a integração com as ações de solicitação e de autorização de procedimentos. Ao criar o canal para a referência de uma unidade a outra, segundo fluxos e protocolos padronizados, permite-se a utilização mais adequada dos níveis de complexidade e viabiliza-se a atenção de forma oportuna e adequada à necessidade do usuário. Todos os municípios devem organizar a Regulação do Acesso dentro das diretrizes da Regulação da Atenção à Saúde, mas nem todos contarão com complexos reguladores. Assim, no mínimo, todos os municípios devem organizar uma atenção básica resolutiva que faça solicitações padronizadas pelos protocolos, encaminhamentos responsáveis e adequados aos demais níveis de assistência, segundo os fluxos de referência desenhados, ainda que os estabelecimentos não estejam localizados em seu território (definições do PDR e da PPI). Nesta situação, o município desempenhará ao mesmo tempo, o papel de autorizador e de unidade solicitante dentro de um complexo regulador, localizado no município que é seu pólo de referência. As Centrais de Regulação atuam em áreas assistenciais inter-relacionadas como a assistência pré-hospitalar e inter-hospitalar de urgência, as internações, além das consultas e procedimentos ambulatoriais de média e alta complexidade e são classificadas em: **(a)** __Central de Regulação de Urgência__: sua ação é executada conforme disposto na Portaria n. º 2048/GM, de 5 de novembro de 2002. Regula o atendimento pré-hospitalar de urgência, que é realizado pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU. A partir do momento em que o paciente necessita de uma internação será acionada a Central de Regulação de Internações. **(b)** __Central de Regulação de Internações__: é responsável pela regulação dos leitos hospitalares dos estabelecimentos de saúde vinculados ao SUS, próprios, contratados ou conveniados. O escopo da central de internações hospitalares deve ser configurado com os leitos das diversas clínicas, de UTI e de retaguarda aos prontos-socorros. **(c)** __Central de Regulação de Consultas e Exames__: é responsável pela regulação do acesso dos pacientes às consultas especializadas, aos Serviços de Apoio Diagnose e Terapia – SADT, bem como aos demais procedimentos ambulatoriais especializados ou não. O processo de autorização de procedimentos, realizado por meio da ação regulatória, é prévio, baseado nos protocolos clínicos e protocolos de regulação pré-estabelecidos. __Nos casos de urgência__, a autorização dar-se-á no menor espaço de tempo após a realização do procedimento, respeitando os prazos definidos. A autorização prévia de procedimentos está vinculada aos instrumentos denominados Autorização de Internação Hospitalar – AIH e Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo – APAC. O processo de autorização é realizado por equipe de médicos autorizadores, orientados por meio de regras, previamente definidos para o exercício da função. Esta ação visa garantir o acesso ordenado, respeitando critérios clínicos, de necessidade dos pacientes e de disponibilidade de oferta, evitando que sejam criados outros fluxos que não àqueles preconizados pela ação regulatória. Porém, compete à gestão local determinar a inclusão do processo de autorização de procedimentos na estrutura de regulação. A gestão local deve definir a estratégia de implementação de informação e informática para as centrais de regulação. Contudo, a opção por utilizar um fluxo informatizado requer atenção especial para o sistema de informações que irá operacionalizar este fluxo. O sistema informatizado deve ser compatível e estar em consonância com a Política Nacional de Informação em Saúde, com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES, com a Programação Pactuada e Integrada – PPI, com o Cartão Nacional de Saúde – CNS, com o Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA e com o Sistema de Informações Hospitalares - SIH, além de permitir todos os tipos de consultas e relatórios possíveis e necessários para o gerenciamento dos Complexos Reguladores. 3. DO SISTEMA ESTADUAL DE REGULAÇÃO ASSISTENCIAL DE MINAS GERAIS Assim, a partir das Diretrizes para a Implantação de Complexos Regulatórios, conforme volume 6 dos Pactos pela Saúde, os Estados passaram a ser responsáveis pela Regulação Assistencial, assumindo um papel de coordenador da Programação Pactuada e Integrada da Assistência em Saúde (PPI). A Programação Pactuada e Integrada da Assistência em Saúde (PPI Assistencial) foi >>[...] pautada na regionalização da assistência de saúde, por meio de um pacto solidário (intergestores). Trata-se de um instrumento de gestão e planejamento da assistência, para execução dos serviços de saúde de Média e Alta Complexidade. A PPI Assistencial reorienta a alocação dos recursos federais, estaduais e municipais e define limites financeiros para todos os municípios do Estado, independentemente da condição de gestão, buscando identificar as necessidades de saúde da população e definir quantos e quais são os serviços de saúde que a população terá acesso no próprio município e quais serão referenciados para outros municípios. A PPI Assistencial deve ser coerente com estratégias de regionalização, visando a melhoria do acesso e resolubilidade na atenção à saúde nos diferentes níveis de complexidade ((O Choque de Gestão na Saúde em Minas Gerais, Regulação Assistencial, Myriam Araújo Coelho //et al.//)) . Conforme o Plano Diretor de Regionalização (PDR), o estado de Minas Gerais foi dividido em 13 (treze) macrorregiões sanitárias. Em cada uma delas foi instalada uma Central de Regulação Assistencial, com atribuições e funcionalidades específicas, que a caracterizam como pólo de macrorregião. A macrorregião compreende, por sua vez, um conjunto de microrregiões compostas pelos municípios. As centrais pólo de macro devem funcionar com médicos reguladores durante 24 (vinte e quatro) horas por dia e 7 (sete) dias por semana, sem interrupção. O //SUS-FACIL// MG é um software de regulação regional desenvolvido pelo Instituto Brasileiro de Qualidade & Gestão Pública e voltado para o aprimoramento da atuação da Secretaria de Estado de Saúde, no que diz respeito às suas atividades de regulação. Criado para garantir rapidez e confiabilidade das atividades de regulação dos serviços de saúde no Estado, com simplicidade e agilidade na operação. Seu objetivo é agilizar a troca de informações de regulação entre as unidades administrativas e executivas dos serviços de saúde, visando garantir, acima de tudo, a melhoria no acesso da população a esses serviços. O //SUS-Fácil// iniciou-se com o Módulo Funcional de Regulação de Internações de Urgência/Emergência (solicitação de internação, regulação de acesso, transferência de pacientes entre hospitais, transferência de pacientes para outros municípios) e caminhou também para os Módulos de Regulação de Consultas, Exames e Internações Eletivas. 4. DA LEGISLAÇÃO APLICÁVEL O conceito de saúde inicia no art. 196 da Constituição Federal de 1988, como >>A saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Neste sentido o art. 200 do mesmo diploma, inciso II, consta como atribuição do Sistema Único de Saúde a execução das ações de **vigilância sanitária e epidemiológica**, bem como as de saúde do trabalhador. Por sua vez, a Lei Federal nº 8.080/90, conhecida como Lei Orgânica da Saúde, no seu artigo 6º, incluiu no campo de atuação do SUS a execução de ações na área de **vigilância sanitária** e epidemiológica. A Lei Estadual nº 15.474, de 28 de janeiro de 2005, alterou o Código de Saúde do Estado de Minas Gerais (Lei Estadual nº 13.317/909) definindo, no seu artigo 7º, § único, que >>Poder de polícia sanitária é a faculdade de que dispõem a Secretaria de Estado de Saúde e as Secretarias Municipais de Saúde ou órgãos equivalentes, por meio de suas autoridades sanitárias, de limitar ou disciplinar direito, interesse ou liberdade, regulando a prática de ato ou abstenção de fato, em razão de interesse público concernente à saúde, à segurança, à ordem, aos costumes, à disciplina da produção e do mercado e ao exercício da atividade econômica dependente de concessão ou autorização do poder público. Importante destacar da nova redação do Código Estadual de Saúde, no seu artigo 96-B, dada pela Lei Estadual nº 15.474/2005, que constituem ações dos serviços de regulação da assistência à saúde, dentre outros, **(1)** decidir sobre o destino hospitalar ou ambulatorial do paciente em atendimento pré-hospitalar, de acordo com a planilha de hierarquias e condições de atendimento dos serviços de urgência na região, garantindo o atendimento das urgências, __inclusive nas situações em que inexistam leitos vagos para internação__; **(2)** requisitar recursos públicos e privados em situações excepcionais, com pagamento ou contrapartida a posteriori, conforme instrumento jurídico específico de pactuação a ser realizada com as autoridades competentes. Por obviedade, o Decreto nº 44.099/2005, que regulamentou as funções de Regulador Assistencial de Saúde, seguiu os mesmos ditames da Lei Estadual nº 15.474/2005. Nesse sentido, referido Decreto reafirmou ao servidor designado para o exercício da função de autoridade sanitária as prerrogativas, de durante a atividade de regulação da assistência à saúde, poder: a) requisitar recursos públicos e privados em situações excepcionais e de calamidade pública, com pagamento ou contrapartida a posteriori, conforme pactuação a ser realizada com as autoridades competentes; b) ter acesso a todas as Centrais de Regulação do Sistema Estadual de Regulação, de forma a possibilitar a obtenção de todas as informações necessárias para o exercício de suas atividade; c) exercer a função gestora para a alocação dos meios de assistência de saúde disponíveis, acionando-os de acordo com a necessidade. A vigilância da saúde é tomada, aqui, no seu conceito restrito e não como um novo paradigma de prática sanitária, significando um conjunto de ações voltadas para o conhecimento, previsão, prevenção e enfrentamento continuado de problemas de saúde selecionados e relativos aos fatores e condições de risco, atuais e potenciais, e aos acidentes, incapacidades, doenças e outros agravos, bem como a certos fatores do meio ambiente (Teixeira, Paim e Vilasbôas, 1998). 5. DA EMERGÊNCIA e DA VAGA ZERO A emergência, e, até mesmo a urgência são termos de difícil conceituação, pois é a partir deles que os médicos reguladores poderiam definir as situações excepcionais de requisição de recursos privados, com pagamento ou contrapartida a //posteriori//. Para tanto, valemos-nos da conceituação estabelecida pela Resolução do Conselho Federal de Medicina n.º 1.451, de 1995, //verbis//: >>Artigo 1º. [...] >>Parágrafo Primeiro - Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. >>Parágrafo Segundo - Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato. Não são raras as ocorrências de pacientes, com entrada em unidades pré-hospitalares ou mesmo internadas em hospitais não incluídos no sistema do //SUS-FACIL//, devidamente cadastradas no referido software, com pedido médico de transferência para outra unidade hospitalar com suporte de resolubilidade clínica, que deixaram de ser atendidas adequadamente, algumas, inclusive, evoluindo para óbito. Evidentemente que tais indesejadas ocorrências não fazem parte da Política Nacional de Regulação e do Sistema Estadual de Regulação Assistencial em Minas Gerais. Ora, a Lei Federal nº 8.080/90, no seu artigo 24, reza que quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área, o Sistema Único de Saúde (SUS) poderá recorrer aos serviços ofertados pela iniciativa privada. O conceito de “VAGA ZERO” corresponde à obediência de uma política gerada pela interpretação conjunta da Constituição Federal, da Lei Orgânica da Saúde e da Portaria MS nº 2.048, de 5 de novembro de 2002. Referida Portaria Ministerial, ao tratar dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, em seu Regulamento Técnico (Anexo), definiu expressamente que o Sistema Estadual de Urgência e Emergência deve se estruturar a partir da leitura ordenada das necessidades sociais em saúde e sob o imperativo das necessidades humanas nas urgências. O diagnóstico destas necessidades deve ser feito a partir da observação e da avaliação dos territórios sociais com seus diferentes grupos humanos, da utilização de dados de morbidade e mortalidade disponíveis e da observação das doenças emergentes. Deve-se também compor um quadro detalhado dos recursos existentes, levando-se em consideração sua quantidade, localização, acesso, complexidade, capacidade operacional e técnica. Do confronto das necessidades diagnosticadas com as ofertas existentes, poderemos visualizar as deficiências do sistema e projetar suas correções, num processo de planejamento ascendente e dinâmico, sustentado por políticas públicas orientadas pela eqüidade e permeadas pela idéia da promoção intersetorial da saúde, como forma de manter e aumentar a autonomia dos indivíduos, através das ações de prevenção das doenças, educação, proteção e recuperação da saúde e reabilitação dos indivíduos já acometidos por agravos que afetaram, em alguma medida, sua autonomia. É imprescindível que estes diagnósticos sejam amplamente discutidos com todos os atores sociais envolvidos na promoção, prevenção, atenção e recuperação aos agravos à saúde, como conselhos de saúde, gestores de saúde, trabalhadores da saúde, prestadores de serviços, usuários, conselhos de classe, educação, promoção social, segurança social, transportes e outros. O Sistema Estadual de Urgência e Emergência deve ser implementado dentro de uma estratégia de **“Promoção da Qualidade de Vida”** como forma de enfrentamento das causas das urgências. Deve valorizar a **prevenção dos agravos e a proteção da vida**, gerando uma mudança de perspectiva assistencial – de uma visão centrada nas conseqüências dos agravos que geram as urgências, para uma visão integral e integrada, com uma abordagem totalizante e que busque gerar autonomia para indivíduos e coletividades. Assim, deve ser englobada na estratégia promocional a proteção da vida, a educação para a saúde e a prevenção de agravos e doenças, além de se dar novo significado à assistência e à reabilitação. As urgências por causas externas são as mais sensíveis a este enfoque, mas não exclusivamente. As urgências clínicas de todas as ordens também se beneficiam da estratégia promocional. E o mesmo Regulamento Técnico, ao tratar, no seu capítulo II, da Regulação Médica das Urgências e Emergências, define que >>Ao médico regulador devem ser oferecidos os meios necessários, tanto de recursos humanos, como de equipamentos, para o bom exercício de sua função, incluída toda a gama de respostas pré-hospitalares previstas neste Regulamento e portas de entrada de urgências com hierarquia resolutiva previamente definida e pactuada, com atribuição formal de responsabilidades. Importante ressaltar que, além das atribuições técnicas para o médico regulador, definidas naquele Regulamento, também lhe competem as funções **gestoras** de: **(1)** tomar a decisão gestora sobre os meios disponíveis, devendo possuir delegação direta dos gestores municipais e estaduais para acionar tais meios, de acordo com seu julgamento; **(2)** decidir sobre qual recurso deverá ser mobilizado frente a cada caso, procurando, entre as disponibilidades a resposta mais adequada a cada situação, advogando assim pela melhor resposta necessária a cada paciente, em cada situação sob o seu julgamento; **(3)** decidir sobre o destino hospitalar ou ambulatorial dos pacientes atendidos no pré-hospitalar; **(4)** decidir os destinos hospitalares **não aceitando a inexistência de leitos vagos** como argumento para não direcionar os pacientes para a melhor hierarquia disponível em termos de serviços de atenção de urgências, ou seja, garantir o atendimento nas urgências, mesmo nas situações em que inexistam leitos vagos para a internação de pacientes (a chamada “vaga zero” para internação). Deverá decidir o destino do paciente baseado na planilha de hierarquias pactuada e disponível para a região e nas informações periodicamente atualizadas sobre as condições de atendimento nos serviços de urgência, exercendo as prerrogativas de sua autoridade para alocar os pacientes dentro do sistema regional, comunicando sua decisão aos médicos assistentes das portas de urgência; **(5)** o médico regulador de urgências regulará as portas de urgência, considerando o acesso a leitos como uma segunda etapa que envolverá a regulação médica das transferências inter hospitalares, bem como das internações; **(6)** acionar planos de atenção a desastres que estejam pactuados com os outros interventores, frente a situações excepcionais, coordenando o conjunto da atenção médica de urgência; **(7)** requisitar recursos públicos e privados em situações excepcionais, com pagamento ou contrapartida a posteriori, conforme pactuação a ser realizada com as autoridades competentes; **(8)**exercer a autoridade de regulação pública das urgências sobre a atenção pré-hospitalar móvel privada, sempre que esta necessitar conduzir pacientes ao setor público, sendo o pré-hospitalar privado responsabilizado pelo transporte e atenção do paciente até o seu destino definitivo no Sistema; **(9)** contar com acesso às demais centrais do Complexo Regulador, de forma que possa ter as informações necessárias e o poder de dirigir os pacientes para os locais mais adequados, em relação às suas necessidades. Foi assim, conforme comentado anteriormente, o estado de Minas Gerais editou a Lei Estadual nº 15.474/2005 (modifica o Código Estadual de Saúde) e seu Decreto nº 44.099/2005, regulamentando as funções do Regulador Assistencial de Saúde e definindo-lhe competências técnicas específicas, inclusive, de autoridade **gestora**. A utilização do software SUS FÁCIL foi otimizada pela publicação da Nota Técnica nº 15, de abril de 2008, exarada pela Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais, direcionada diretamente para os Coordenadores Macrorregionais e médicos das Centrais de Regulação Assistencial, Gestores Municipais e Diretores dos Estabelecimentos Hospitalares. Nesse sentido, podemos destacar de seu corpo os seguintes: **(1)** que todos os médicos reguladores devem exigir do estabelecimento solicitante o preenchimento dos campos dos protocolos disponíveis no link UTILIZAR PROTOCOLO ao final da tela RESUMO DO PROTOCOLO; **(2)** que o tempo limite para resposta às pendências de dados clínicos será de 3 horas, após o qual caberá ao médico regulador, esgotadas todas as possibilidades de comunicação (contato por chat e por telefone), cancelar a solicitação e registrar em GERENCIAR OCORRÊNCIAS - INCLUIR OCORRÊNCIA, o motivo do cancelamento; **(3)** que as pendências de dados clínicos complementares solicitados pelo médico regulador devem ser respondidas pelo estabelecimento solicitante da internação/transferência em: ACOMPANHAR SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO/MUDANÇA DE LEITO/LEITO COMPLEMENTAR - LISTA DE PENDÊNCIAS – OBSERVAÇÕES A SEREM RESPONDIDAS; **(4)** que as solicitações com pendências não respondidas ou reenviadas sem respostas às Centrais Macrorregionais de Regulação Assistencial, esgotadas todas as possibilidades de comunicação (contato por chat e por telefone), deverão ser canceladas e registradas em GERENCIAR OCORRÊNCIAS – INCLUIR OCORRÊNCIA, com o motivo do cancelamento; **(5)** que a evolução clínica do paciente que está aguardando reserva de leito é da responsabilidade do médico solicitante/assistente, devendo ser informada de 12 em 12 horas ou sempre que houver mudança do quadro clínico. A evolução deve ser incluída em: ATENDIMENTO HOSPITALAR – INFORMAR EVOLUÇÃO DO PACIENTE. **(6)** Esgotadas todas as possibilidades de obter a evolução do paciente (contato por chat e por telefone), após 72 horas, a respectiva solicitação poderá ser cancelada e registrada pelo médico regulador em GERENCIAR OCORRÊNCIAS – INCLUIR OCORRÊNCIA, com o motivo do cancelamento. 6. CONCLUSÃO Diante da análise técnica jurídica acima descrita, possível apresentar as seguintes conclusões e sugestão: **(1)** No caso concreto da paciente A. M. C. A, considerando a providência adotada pelo Ministério Público, versando sobre requisição de instauração de Inquérito Policial para apuração de eventual crime de homicídio, este Centro de Apoio Operacional das Promotorias de Justiça de Defesa da Saúde (CAO-SAUDE) se coloca à disposição para eventual solicitação de Parecer Técnico Médico. **(2)** A comprovação da ocorrência de não cadastramento da usuária no SUS-FÁCIL pelos profissionais médicos responsáveis, lotados no Pronto Socorro Municipal, quando do seu primeiro atendimento e, provavelmente da confirmação do quadro clínico de aneurisma cerebral, constituiu-se em circunstância relevante para apuração de responsabilidades. **(3)** De modo geral, uma vez cadastrado o usuário no sistema eletrônico, conhecido como SUS FÁCIL, por solicitação de seu médico assistente, nas situações confirmadas de urgência ou emergência, compete ao Regulador Coordenador Macrorregional, no exercício de seu poder de polícia sanitário, dentre outras, propor adequações e ajustes que se fizerem necessários, de forma a avaliar e decidir sobre a gravidade do caso que lhe está sendo comunicado, estabelecendo um grau de gravidade presumida e o grau de priorização do atendimento e, por último decidindo o destino ambulatorial ou hospitalar do paciente. **(4)** Por força de uma interpretação sistêmica entre os normativos previstos no artigo 196 da Constituição Federal; artigo 24 da Lei Federal nº 8.080/90; Lei Estadual nº 15.474/2005; Decreto Estadual nº 44.099/2005; Portaria n. º 2048/GM, de 5 de novembro de 2002; Portaria 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006 – Sexto Volume da Série Pactos pela Saúde e, na Resolução do Conselho Federal de Medicina n.º 1.451/1995, possível se chegar à conclusão de que compete ao Regulador Coordenador da Macrorregião Sanitária, no exercício de sua competência legal sanitária, decidir, em tempo e modo próprios, pelo destino hospitalar dos pacientes, regularmente cadastrados no sistema eletrônico, mesmo naquelas situações de inexistência de leitos vagos (a chamada “vaga zero” para internação). **PT 026/2009** Comarca de Paraguaçu. Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde. Fundação Hospitalar de Paraguaçu. Natureza privada. Convênio Administrativo nº 007/2009. Transferência da gestão do pronto socorro municipal. Tercerização. Violação de preceitos legais e constitucionais. Impossibilidade. **PT 028/2009** PARECER TÉCNICO JURIDICO Nº 028/2009 Laís de Souza Piuzana\\ Gilmar de Assis **Objeto**: Consulta. Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde na Comarca de Bom Despacho. Unidade de Pronto-atendimento. Especialidades médicas disponíveis. Hospital de Santa Casa de Bom Despacho. Regime de plantão e estado de disponibilidade (sobreaviso) dos médicos. Portaria GM n° 1.020, de 13 de maio de 2009. Portaria GM n° 2048, de 5 de novembro de 2002. Resolução SES n° 1924, de 17 de junho de 2009. Portaria n° 985/GM, de 05 de agosto de 1999. Portaria GM/MS n° 569 de 01 de junho de 2000. Parecer Técnico SAS/GAS/CASMCA n° 018/2009. Resolução CFM n° 1.834/2008. Resolução RP CRMMG n° 280/2006. 1. Relatório Cuida-se de consulta, elaborada pela Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde da Comarca de Bom Despacho, consubstanciada em seu ofício nº 233/2009 -1ª PJ, para a análise técnica-jurídica sobre os serviços prestados pela unidade de saúde qualificada como pronto atendimento, as especialidades médicas necessárias e o regime de plantão ou sobreaviso para atendimento. Num segundo momento, a consulta diz respeito ao Hospital Santa Casa de Bom Despacho, no tocante à maternidade, requisitando informações referentes à equipe necessária para a realização de partos (normais ou cesários) e a adequação do regime de plantão ou sobreaviso nesta instituição. Segundo as informações preliminares, os serviços não têm funcionado a contento. Há notícias de que os partos têm sido realizados por técnicas de enfermagem, uma vez que os médicos e as poucas enfermeiras obstetras permaneciam em sobreaviso, sendo difícil o seu comparecimento no hospital. 2. Da Unidade de Pronto-atendimento – UPA As UPAs fazem parte da política nacional de Urgência e Emergência do Ministério da Saúde, que tem o objetivo de organizar e qualificar este nível de atenção à saúde. O modelo pretende modificar a lógica de atendimento à população, desafogando os hospitais. Embora o sistema já exista há tempos nos entes estaduais da federação, regulamentado pela Portaria 2.048 GM, de 5 de novembro de 2002, que prevê o Sistema Estadual de Urgência e Emergência, na esfera federal é relativamente novo. A Coordenação-Geral de Urgência e Emergência do Ministério (SAS/MS) enumera três componentes da Política Nacional de Atenção às Urgências: 1) Atendimento Pré-Hospitalar Móvel (Rede Samu 192);\\ 2) Atendimento Pré-Hospitalar Fixo (UPAs 24 horas);\\ 3) Emergência Hospitalar (Qualisus). De acordo com a Portaria n° 2.048/GM, de 5 de novembro de 2002 “o Atendimento Pré-Hospitalar Fixo é aquela assistência prestada, num primeiro nível de atenção, aos pacientes portadores de quadros agudos, de natureza clínica, traumática ou ainda psiquiátrica, que possa levar a sofrimento, seqüelas ou mesmo à morte, provendo um atendimento e/ou transporte adequado a um serviço de saúde hierarquizado, regulado e integrante do Sistema Estadual de Urgência e Emergência.” As UPAs, por sua vez, fazem parte da estratégia das TEIAS (Territórios Integrados de Atenção à Saúde), que fortalecem e articulam a rede de serviços já existentes e complementam as lacunas que ainda persistem. Elas possuem um importante potencial de resposta à enorme demanda que hoje se dirige às portas hospitalares de urgência, além do papel ordenador de seus fluxos. A Portaria GM n° 1.020 de 13 de maio de 2009 ao estabelecer diretrizes para a implantação do componente pré-hospitalar fixo para a organização de redes locorregionais de atenção integral às urgências em conformidade com a Política Nacional de Atenção às Urgências, em seu art. 2° resolve: >>Art. 2°: Definir como Unidade de Pronto Atendimento – UPA – o estabelecimento de saúde de complexidade intermediária entre as Unidades Básicas de Saúde/Saúde da Família e a Rede Hospitalar, devendo com estas compor uma rede organizada de atenção às urgências. Assim, nos termos do § 1° da referida Portaria, foram definidas as seguintes competências/responsabilidades das UPAs: >>I- funcionar nas 24 horas do dia em todos os dias da semana; >>II- acolher os pacientes e seus familiares sempre que buscarem atendimento na UPA; >>III- implantar processo de Acolhimento com Classificação de Risco, considerando a identificação do paciente que necessite de tratamento imediato, estabelecendo o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento em sala específica para tal atividade e garantindo atendimento ordenado de acordo com o grau de sofrimento ou a gravidade do caso; >>IV- estabelecer e adotar protocolos de atendimento clínico, de triagem e de procedimentos administrativos; >>V- articular-se com a Estratégia de Saúde da Família, Atenção Básica, SAMU 192, unidades hospitalares, unidades de apoio diagnóstico e terapêutico e com outros serviços de atenção à saúde do sistema locorregional, construindo fluxos coerentes e efetivos de referência e contrarreferência e ordenando os fluxos de referência através das Centrais de Regulação Médica de Urgências e complexos reguladores instalados; >>VI- possuir equipe interdisciplinar compatível com seu porte; >>VII- prestar atendimento resolutivo e qualificado aos pacientes acometidos por quadros agudos ou agudizados de natureza clínica, e prestar primeiro atendimento aos casos de natureza cirúrgica ou de trauma, estabilizando os pacientes e realizando a investigação diagnóstica inicial, definindo, em todos os casos, a necessidade ou não, de encaminhamento a serviços hospitalares de maior complexidade; >>VIII- fornecer retaguarda às urgências atendidas pela Atenção Básica; >>IX- funcionar como local de estabilização de pacientes atendidos pelo SAMU 192; >>X- realizar consulta médica em regime de pronto atendimento aos casos de menor gravidade; >>XI- realizar atendimentos e procedimentos médicos e de enfermagem adequados aos casos críticos ou de maior gravidade; >>XII- prestar apoio diagnóstico (realização de Raios-X, exames laboratoriais, eletrocardiograma) e terapêutico nas 24 horas do dia; >>XIII- manter pacientes em observação, por período de até 24 horas, para elucidação diagnóstica e/ou estabilização clínica; >>XV- encaminhar para internação em serviços hospitalares os pacientes que não tiverem suas queixas resolvidas nas 24 horas de observação acima mencionada por meio do Complexo Regulador; >>XVI- prover atendimento e/ou referenciamento adequado a um serviço de saúde hierarquizado, regulado e integrado à rede locorregional de Urgência a partir da complexidade clínica e traumática do usuário; >>XVII- contrarreferenciar para os demais serviços de atenção integrantes da rede proporcionando continuidade ao tratamento com impacto positivo no quadro de saúde individual e coletivo; >>XIX- solicitar retaguarda técnica ao SAMU, sempre que a gravidade/complexidade dos casos ultrapassarem a capacidade instalada da Unidade; e >>XX- garantir apoio técnico e logístico para o bom funcionamento da Unidade. As UPAs são classificadas em (3) diferentes portes, levando-se em conta a população da região a ser coberta, a capacidade instalada – área física, número de leitos disponíveis, recursos humanos e a capacidade diária de realizar atendimentos médicos, conforme definido no quadro abaixo: {{:cap10:imagem.jpg|}} De acordo com a Portaria n° 2048/GM, de 05 de novembro de 2002, estas unidades deverão contar, obrigatoriamente, com os seguintes profissionais: (1) Coordenador ou gerente; (2) Médico clínico geral; (3) Médico pediatra; (4) Enfermeiro; (5) Técnico/auxiliar de enfermagem; (6) Técnico de radiologia; (7) Auxiliar de serviços gerais; (8) Auxiliar administrativo. Quando houver laboratório na unidade, também deverão contar com bioquímico, técnico de laboratório e auxiliar de laboratório. Outros profissionais poderão compor a equipe, conforme definição do Gestor local ou Gestores loco-regionais, como: assistente social, odontólogo, cirurgião geral, ortopedista, ginecologista, motorista, segurança e outros. Portanto, estes números e mesmo a composição das equipes poderão variar, de forma complementar, de acordo com a realidade loco-regional, tomando-se em conta, inclusive, a sazonalidade apresentada por alguns tipos de afecções, como por exemplo, o aumento de demanda de doenças respiratórias, verificado na clínica pediátrica e na clínica de adultos/idosos durante o inverno ou o aumento do número de acidentes em estradas nos períodos de férias escolares. Com relação à necessidade de manter-se um Obstetra para atendimento à gestante no Pronto Atendimento, o Parecer-Consulta n° 3.664/2009 do Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais – CRMMG – diz ser obrigação do Gestor Municipal considerar a demanda mensal e avaliar, juntamente com a sociedade organizada, os prós e contras de tal decisão. Porém, é clara a necessidade do obstetra para plantão presencial nas dependências do Hospital de referência. O art. 6°, §2°, II, da Portaria n° 1.020/2009 dispõe como sendo de responsabilidade dos gestores a definição de estratégias que visem garantir retaguarda médica, de enfermagem nas 24 horas e de pessoal técnico e de apoio administrativo, possibilitando o primeiro atendimento/estabilização a pacientes acometidos por qualquer tipo de urgência. O Ministério da Saúde definiu incentivos financeiros para implantação das respectivas unidades, compreendendo áreas físicas e mobiliários, materiais e equipamentos mínimos, de acordo com o respectivo porte. Para a habilitação aos recursos de incentivo financeiro de investimento para a implantação de UPA, os gestores do SUS deverão submeter ao Ministério da Saúde/Secretaria de Atenção à Saúde, proposta de implantação dessas unidades. Tal proposta deve ser elaborada pelos respectivos gestores do SUS, tendo como base as diretrizes estabelecidas pelo Plano Estadual de Atendimento às Urgências e Emergências, pela Política Nacional de Atenção às Urgências e pela Portaria n° 1.020, de 13 de maio de 2009. Neste sentido, a Resolução SES/MG n° 1.924, de 17 de junho de 2009, dispõe sobre a implantação e implementação das Unidades de Pronto Atendimento/UPA no Estado de Minas Gerais, conforme Portaria MS 1.020, de 13 de maio de 2009, e aprova os projetos de incentivos a serem encaminhados ao Ministério da Saúde (tratando do assunto de forma idêntica, a Deliberação CIB-SUS/MG n° 545, de 17 de junho de 2009). 2. Do Hospital Santa Casa de Bom Despacho – do atendimento obstétrico Em consulta feita ao Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES, o Hospital Santa Casa de Bom Despacho é de gestão dupla, ou seja, municipal/estadual. É cadastrado como Hospital Geral e Entidade Beneficente sem fins lucrativos. A humanização da Assistência Obstétrica e Neonatal é condição para o adequado acompanhamento do parto e puerpério. Receber com dignidade a mulher e o recém-nascido é uma obrigação das unidades. A adoção de práticas humanizadas e seguras implica a organização das rotinas, dos procedimentos e da estrutura física, bem como a incorporação de condutas acolhedoras e não-intervencionistas. De acordo com as Normas do Sistema Único de Saúde no que diz respeito à municipalização, sendo um hospital referência em determinada especialidade, não pode prescindir do plantão do médico especialista na respectiva especialidade. A especialidade médica obstetrícia atende em caráter de urgência/emergência. Os hospitais de referência têm que contar com plantonista 24 horas. Fato este confirmado pelo Parecer-Consulta n° 3.578/2008 do CRMMG, que esclarece: >>O Diretor Técnico da Instituição deve garantir o plantonista obstetra. Não sendo possível, o hospital não pode ser referência em obstetrícia. Como o Diretor Clínico é o responsável pelas escalas de plantão, nos dias em que não contar com o plantonista deverá suspender o atendimento obstétrico, ficando o outro especialista para atender as urgências/emergências, no caso, o trabalho de parto iminente. Como a obstetrícia é considerada urgência, na ausência do obstetra, o clínico faz o acolhimento e encaminha a paciente para o hospital já previamente pactuado para o atendimento. Poderá ocorrer caso de parto em período expulsivo, os quais, qualquer médico tem condição de atender. O acesso das gestantes e recém-nascidos a atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestação, parto, puerpério e período neonatal são direitos inalienáveis da cidadania. A Portaria GM/MS n° 569, de 1 de junho de 2000 instituiu o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento, no âmbito do Sistema Único de Saúde. Em seu anexo II encontram-se os princípios gerais e condições para a adequada assistência ao parto. Para a adequada assistência à mulher e ao recém-nascido no momento do parto, todas as Unidades Integrantes do SUS têm como responsabilidades: >>1. atender a todas as gestantes que a procurem; >>2. garantir a internação de todas as gestantes atendidas e que dela necessitem; >>3. estar vinculada à Central de Regulação Obstétrica e Neonatal de modo a garantir a internação da parturiente nos casos de demanda excedente; >>4. transferir a gestante e/ou neonato em transporte adequado, mediante vaga assegurada em outra unidade, quando necessário; >>5. estar vinculada a uma ou mais unidades que prestam assistência pré-natal, conforme determinação do gestor local; >>6. garantir a presença de pediatra na sala de parto; >>7. realizar o exame de VDRL na mãe; >>8. admitir a visita do pai sem restrição de horário; [...] Com relação à obrigatoriedade ou não de profissional pediatra nos serviços de saúde obstétricos, o Parecer Técnico SAS/GAS/CASMCA n° 018/2009 dispõe: >>De acordo com a Portaria n° 569/GM, de 1 de junho de 2000, do Ministério da Saúde, que institui o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento no âmbito do Sistema Único de Saúde, a equipe profissional mínima para as Unidades Mistas, Hospitais Gerais e Maternidade para a realização de parto conta com pediatra ou neonatologista (Anexo II), excluindo-se as Casas ou Centros de Parto Normal – CPN, criados a partir da Portaria GM/MS n° 985, de 05 de agosto de 1999, que não inclui profissional médico em sua equipe mínima. Sabemos que, tratando-se de Mortalidade Infantil, o maior número de mortes concentra-se no período perinatal e que a assistência ao parto é fator crucial na morbimortalidade neonatal, sendo recomendada a presença de pessoa capacitada em reanimação neonatal na sala de parto, pela OMS (Essential Newborn Care Course 2007/WHO). Na conclusão do referido parecer (acima mencionado), as SAS/GAS/CASMCA entenderam que a presença de pediatra ou outro profissional capacitado em reanimação neonatal em toda sala de parto é recomendada e de extrema importância, mas é obrigatória a presença de pediatra ou neonatologista em sala de parto nas instituições previstas na Portaria n° 569/GM de 1 de junho de 2000 do Ministério da Saúde. 3. Do Estado de Disponibilidade ou Disponibilidade Médica em Sobreaviso A disponibilidade de médicos em regime de sobreaviso é prática adotada nos diversos serviços de assistência médica, natureza públicos ou privados, em todo país. O Conselho Federal de Medicina – CFM – define como Disponibilidade Médica em Sobreaviso >>[...] a atividade do médico que permanece à disposição da instituição de saúde, de forma não presencial, cumprindo jornada de trabalho preestabelecida, para ser requisitado, quando necessário, por qualquer meio hábil de comunicação, devendo ter condições de atendimento presencial, quando solicitado, em tempo hábil. O médico em disponibilidade de sobreaviso, quando acionado, está obrigado a se deslocar até o hospital para atender casos de emergência, realizar cirurgias, procedimentos diagnósticos e internações clínicas, devendo ser devidamente remunerado, quer pelo SUS, por convênios em geral ou, mesmo, por clientes particulares. Poucos hospitais, em geral localizados nos grandes centros urbanos, conseguem manter em seus plantões de emergência um contingente de 20 a 25 especialistas. Para a esmagadora maioria das unidades, uma decisão desse tipo inviabilizaria a prestação dos serviços, tanto do ponto de vista econômico quanto pela inexistência de profissionais disponíveis em todas as localidades. Geralmente, as especialidades médicas não exigidas “in locum” são aquelas que atuam num segundo momento, após a ação do plantonista que presta o atendimento imediato ao paciente visando manter as condições de suporte de vida. Esta característica de médico de segunda linha na atenção a uma emergência é que permite a adoção de disponibilidade em sobreaviso, objetivando a otimização do atendimento. Assim sendo, a obrigatoriedade da presença de médico no local nas vinte e quatro horas, com o objetivo de atendimento continuado dos pacientes, independe da disponibilidade médica em sobreaviso nas instituições de saúde que funcionam em sistema de internação ou observação. No Parecer do CFM n° 19, de 12 de dezembro de 1993, assim pronuncia-se o conselheiro Nilo Fernando Rezende Vieira: >>As características de cada cidade, de cada hospital e o número de especialistas disponíveis tornam heterogênea a organização deste tipo de trabalho. Um hospital de grande porte, de uma grande cidade, geralmente mantém médicos de diversas especialidades de plantão. Já uma pequena cidade, como faria para manter tal leque de especialistas de plantão? A existência de “plantão a distância” - sobreaviso – é decorrência desta heterogeneidade de formas de organização. Estes plantões, naturalmente, não podem ser impostos e obrigatórios. O acordo entre profissionais e a administração das instituições é o modo de estabelecer estas formas de prestação de serviços. Acerca do assunto, o Conselho Regional de Medicina do Estado de Minas Gerais - CRMMG - promulgou resolução específica para regulamentar os plantões de sobreaviso (Resolução CRMMG n° 280/2006). Denominando-os como “estado de disponibilidade”, define-os como >>[...] a atividade do médico que permanece à disposição da instituição, cumprindo jornada de trabalho pré-estabelecida, para ser requisitado por intermédio de pager, telefone ou outro meio de comunicação, tendo condições de atendimento pronto e pessoal. Decide, ainda, no seu art. 1° que >>Compete ao Diretor Clínico, ao Diretor Técnico e a Comissão de Ética das Instituições de Saúde, no âmbito do Estado de Minas Gerais, definirem as especialidades que devem constituir escalas de disponibilidade e quais devem manter médicos de plantão no local, considerando o porte dos hospitais, a demanda pelos serviços, a complexidade do atendimento, a Portaria MS/GM 2.048/02 e a Resolução CFM 1.451/95. O médico de sobreaviso deverá ser acionado pelo médico plantonista ou por membro da equipe médica da instituição, que informará a gravidade do caso, bem como a urgência e/ou emergência do atendimento, e anotará a data e hora desse comunicado no prontuário do paciente. Importante ressaltar que em caso de urgência e/ou emergência, o médico que acionar o plantonista de sobreaviso deverá, obrigatoriamente, permanecer como responsável pelo atendimento do paciente que ensejou a chamada até a chegada do médico de sobreaviso, quando ambos decidirão a quem competirá a responsabilidade pela continuidade da assistência. Ressalte-se, ainda, que compete ao Diretor Técnico do hospital providenciar para que seja afixada, para uso interno da instituição, a escala dos médicos em disponibilidade de sobreaviso e suas respectivas especialidades e áreas de atuação. Há resoluções outras sobre o assunto – tais como as do CRM-RJ, CRM-CE, CRM-SP, CRM-PR e CRM-ES – que, pelo exposto, possibilitam verificar que a disponibilidade em sobreaviso é uma realidade nacional e tem o condão de suprir as necessidades de diferentes localidades no tocante à assistência médica. 4. Conclusão Diante da análise técnica jurídica acima descrita, possível apresentar as seguintes conclusões e sugestões: **4.1)** Instauração de Procedimento Preparatório ou Inquérito Civil Público, nos termos da Resolução PGJ/CGMP nº 03, de 20 de agosto de 2009, para, se for o caso, adotar as providências administrativas ou judiciais necessárias, notadamente o instrumento da RECOMENDAÇÃO, devidamente fundamentada, nos termos do artigo 22 da Resolução PGJ/CGMP nº 03 de 20 de agosto de 2009 e artigo 67, inciso VI da Lei Complementar nº 34, de 12 de setembro de 1994. **4.2)** As UPA’s, pelas suas características e importância assistencial, devem os gestores desenvolver esforços, no sentido de que cada município sede de módulo assistencial disponha de, pelo menos, uma dessas Unidades, garantindo, assim, assistência às urgências com observação de 24 horas para sua própria população ou para um agrupamento de municípios para os quais seja referência. Diante da política Nacional de Atenção às Urgências do Ministério da Saúde, estabelecendo incentivos financeiros para a implementação e funcionamento de Unidades de Pronto-Atendimento, sugere-se ao Município de Bom Despacho a sua adesão ao programa, conforme Portaria MS 1.020, de 13 de maio de 2009 e Resolução SES n° 1.924, de 17 de junho de 2009. **4.3)** Sugere-se Recomendação ao Gestor Municipal no sentido de providenciar avaliação, considerando a demanda mensal, acerca da necessidade de se manter um profissional médico obstetra 24 horas por dia no Pronto-Atendimento do município, ou se a obrigatoriedade da sua presença no Hospital de referência cobriria a demanda. Posteriormente, conforme o resultado da avaliação, providenciada Recomendação ao Gestor Municipal e ao Diretor Técnico do referido hospital para garantia de plantonista obstetra todos os dias da semana e nas 24 horas do dia e, inclusive sobre a obrigatoriedade da presença do médico pediatra nas salas de parto de todas as Instituições conveniadas aos SUS. **4.4)** Sendo o plantão de sobreaviso uma forma ética de organização dos serviços de assistência médica, deve ser adotado sob normas rígidas para evitar prejuízos no atendimento à população. Para que as instituições de saúde possam ter um correto parâmetro para eventual adoção dessa modalidade de prestação de serviços devem observar as Resoluções n° 1.834/2008 do Conselho Federal de Medicina e n° 280/2006 do Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais, que regulamentam o plantão de sobreaviso. **PT 029/2009** Procedimento Administrativo nº 101/2009. Conselho Superior do Ministério Público do Estado de Minas Gerais. Direito à Saúde. SUS. Ministério Público. Atuação judicial e extrajudicial. Interesse individual indisponível. Procedimento Preparatório ou Inquérito Civil Público. Sistema de Registro Único (SRU). Enunciados CSMP nº 09 e 16. Resolução CNMP nº 23/2007. Resolução Conjunta PGJ/CGMP nº 03/2007. \\